行业版商保创新药推荐清单来了，纳入6款“天价抗癌药” 聚焦高价值肿瘤治疗！国家医保局商保创新药目录更新前夕，由中国保险行业协会牵头编制的行业版“商保药品推荐清单”历经一年筹备后正式发布。该清单首批纳入58款药械，其中医保外自费药占比约六成，创新药合计占比近半。
这份行业性清单与商保创新药目录有所不同。尽管双方都聚焦基本医保外的自费创新产品，但中保协清单在创新性、临床价值之外，还考虑了药品临床应用、保险理赔经验及用药需求变化等市场化因素。因此，首批入选品种中肿瘤药含量更高，集中纳入了更多原研药与CAR-T产品，而在神经退行性疾病和部分罕见病领域则更为审慎。
CAR-T疗法属于细胞与基因治疗范畴，被视为个体化疗法，价格高昂。目前国内获批的CAR-T产品定价区间普遍在90万至130万元之间，相关治疗暂未纳入基本医保目录，患者需全额自费或通过商业健康保险分担费用。
面对两套商保创新药推荐目录并行的情况，市场存在适配困惑。中保协表示，下一步将加强与有关部门及医药卫生行业组织的沟通协作，推动商保、医保、医疗、医药之间的有效衔接，共同解决药品保障落地过程中遇到的实际问题，探索完善商保药品推荐清单的长效机制。
中保协发布的《商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）》适用于院外特定药械责任，不具强制性。市场上主流的商业医疗保险产品已将住院期间、在医院内发生的合理且必要的医疗费用纳入保障范围，不受此清单限制。从产品结构看，清单重点聚焦基本医保目录外保障需求，包含25款1类创新药和2款2类改良型新药，合计占比近半数；基本医保目录外自费药32款，占比近六成。
清单中的药品高度集中于抗肿瘤新药与创新疗法，适应证覆盖肺癌、肝癌、血液肿瘤等高发恶性肿瘤，也包括被称为“儿童癌王”的神经母细胞瘤等罕见肿瘤。由于筛选方式和标准差异，首版商保创新药目录有约半数产品与保协清单重叠，主要是抗肿瘤药物。
未被保协清单吸纳的商保创新药主要分为两类：一类为阿尔茨海默病等神经退行性疾病治疗药物。这类药物潜在适用人群基数庞大，叠加人口老龄化背景，存在显著逆选择风险，难以精准锁定合规刚需用药人群。另一类为罕见病用药，如戈谢病、短肠综合征等疾病对应的药物未纳入本清单。
清单也体现了对前沿创新的包容度，既包含临床路径成熟、商保理赔数据充足的存量“老药”，也收录了2025—2026年新获批上市的创新药。例如，今年8月才商业化上市的曲麦利尤单抗注射液已被纳入福建省级惠民保项目，与其联用的度伐利尤单抗也被近140款惠民保项目及主流百万医疗险纳入保障。
清单中国产创新药与进口原研药体量大体均衡，涵盖恒瑞、百济神州、康方生物、罗氏、百时美施贵宝、阿斯利康等国内外药企。其中，国产创新药在CAR-T、小分子靶向药等领域优势突出，清单共收录6款国产CAR-T产品。
随着国内创新药研发持续提速，商业健康险特药目录不断扩容，保障资源明显向抗肿瘤药物集中。这58款药械并不是商业医疗保险院外购药责任可覆盖的全部药品，而是经专家评审、行业投票遴选出的共识度最高的部分。中国精算师协会同步发布了一份商业健康保险药品保障成本表，涉及药品共117个，涵盖多个治疗领域。保险公司可以结合消费者需求和自身风控能力，将这些药品合理纳入产品保障范围，提供差异化的保险产品和服务。
需要明确的是，药品推荐清单只有嵌入保险产品，才能真正转化为患者可及的保障。不同商业健康险产品在保障范围、赔付比例、免赔额设置上各有区别，厘清保险具体条款同样关键。建议广大消费者在投保时，认真阅读保险条款，重点了解院外特定药械的保障范围和赔付条件。
