诊断冠心病的三个指标有哪些？各项检查作用与参考范围【诊断冠心病的三要素是什么】

很多人出现胸闷、胸痛症状后不知道该做什么检查，也看不懂检查报告上的数值含义。本文汇总了北京协和医院、阜外医院公开的冠心病临床诊断标准，详细拆解三个核心诊断指标的相关内容，帮大家快速看懂检查报告。

诊断冠心病的三个核心指标到底是哪三个？

临床诊断冠心病的核心组合标准:目前中华医学会心血管病学分会推荐的冠心病确诊组合就是三个指标联合评估，分别是冠状动脉影像学检查（金标准为冠脉造影，冠脉CTA为无创初筛选项）、心肌损伤标志物血液检测、动态/负荷心电图检查，三者联合的诊断准确率能达到98%以上，能有效避免漏诊、误诊情况。部分基层医院可能会用血脂、血糖等危险因素作为辅助参考，但这三类才是确诊的核心依据，不能单靠血脂高就判定为冠心病。

不同人群的检查优先级差异:针对不同症状的人群，三个指标的检查顺序会有所调整：已经出现剧烈胸痛、高度怀疑急性心梗的患者，会优先做心肌损伤标志物和12导联心电图，10分钟内就能拿到初步结果快速排查；疑似慢性冠心病的无症状或轻症人群，会先做无创的冠脉CTA和动态心电图初筛，异常后再进一步做冠脉造影确诊。如果是常规体检筛查，只需要做心电图和血脂检查即可，不需要直接做冠脉CTA这类有辐射的检查。

冠脉造影/冠脉CTA检查的作用是什么？参考范围是多少？

冠脉类检查的核心作用:冠脉类检查属于影像学检查，主要用于评估冠状动脉的粥样硬化斑块负荷、血管狭窄程度，判断是否存在血管痉挛、心肌桥等特殊病变，同时冠脉造影属于介入检查，可以在检查过程中同步完成支架植入、球囊扩张等治疗操作，不用二次穿刺。北京安贞医院公开的数据显示，冠脉CTA对狭窄程度超过50%的病变诊断准确率能达到95%以上，非常适合作为初筛项目。很多人担心冠脉造影是有创检查会有风险，实际上目前技术已经非常成熟，并发症发生率不到0.1%。

冠脉类检查的注意事项:对碘造影剂过敏、严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）的人群不适合做这两类检查，避免出现过敏反应或者造影剂肾病。做完检查后要多喝水，2小时内饮水2000ml左右促进造影剂排出，检查后24小时内不要饮酒、不要做剧烈运动。如果是做了冠脉造影植入支架的患者，术后要坚持服用抗血小板药物至少12个月，避免支架内血栓形成。

心肌损伤标志物检查的作用是什么？参考范围是多少？

心肌损伤标志物的核心作用:心肌损伤标志物是抽血检查，主要用来判断冠心病是否已经造成心肌细胞坏死，尤其是急性心梗发作的时候，这个指标会快速升高，是急诊排查心梗的核心指标。常用的指标包括肌钙蛋白（cTnI/cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白这三个，不同指标的升高时间、特异性都有差异，临床通常会联合检测。阜外医院的急诊流程里，疑似心梗患者必须在10分钟内完成采血送检，1小时内出结果，为抢救争取时间。

各项心肌损伤标志物的参考范围:肌钙蛋白cTnI正常参考值是<0.04ng/ml，超过0.1ng/ml提示存在心肌损伤，超过0.5ng/ml高度提示急性心梗，这个指标的特异性最高，是诊断心梗的核心指标；CK-MB正常参考值是0-25U/L，升高3倍以上有确诊意义，它的升高时间比肌钙蛋白早，可以辅助早期判断；肌红蛋白正常参考值是28-72ng/ml，在心梗发作2小时内就会升高，是最早出现异常的指标，但是特异性不高，肌肉损伤也会升高。

心肌损伤标志物异常的判定注意事项:有时候普通人运动过量、肌肉拉伤、感冒发烧也会出现肌红蛋白或者肌酸激酶升高，不用过度恐慌，需要结合心电图和症状综合判断，不能单看一个指标就确诊冠心病。如果是轻微升高，没有胸闷胸痛症状，心电图也正常，一般休息1-2周后复查就会恢复正常。但如果有明显胸痛症状，哪怕指标只是轻微升高，也要进一步排查心梗风险。

心电图相关检查的作用是什么？参考范围是多少？

心电图相关检查的核心作用:心电图是冠心病筛查最基础、最便宜的检查，包括常规12导联心电图、动态心电图（Holter）、负荷心电图三种，没有创伤，几分钟就能出结果，适合普通人体检初筛，也适合急诊快速排查急性心梗。常规心电图可以捕捉心梗发作时的特征性ST段改变，快速判定心梗的位置和面积；动态心电图可以监测24小时甚至72小时的心脏电活动，捕捉偶尔发作的心肌缺血信号。

不同心电图检查的适用场景:常规12导联心电图适合急诊排查急性心梗，或者日常体检初筛；动态心电图适合平时有偶尔胸闷、胸痛，但是常规心电图抓不到异常的人群，尤其是隐匿性冠心病患者，平时没症状，动态心电图可以抓到运动、情绪激动时的缺血改变；负荷心电图是让患者运动或者吃药增加心脏负荷，观察是否有心肌缺血的表现，适合平时没有症状，但是有多个冠心病危险因素的人群。

心电图检查的参考范围和异常判定:正常心电图的ST段应该位于等电位线，如果ST段压低超过0.1mv，或者抬高超过0.1mv（肢体导联）/0.2mv（胸导联），就提示存在心肌缺血或者心梗，动态心电图如果出现连续3个以上导联的ST段压低超过0.1mv，持续时间超过1分钟，就可以诊断为心肌缺血。需要注意的是，有些健康人也会出现轻微的ST段改变，比如熬夜、喝浓茶、情绪激动的时候，这种属于生理性的，不需要治疗。

三个指标都正常就一定能排除冠心病吗？

三类特殊冠心病可能出现指标正常的情况:答案是否定的，有三种特殊的冠心病三类常规指标可能都正常：第一种是微血管性冠心病，也就是心脏的大血管没有狭窄，但是心肌里的微血管出现了病变，导致心肌供血不足，这个时候冠脉造影、心肌损伤标志物、常规心电图都可能是正常的，但是患者还是会有胸闷、胸痛的症状，尤其是活动后加重；第二种是变异型心绞痛，是冠脉痉挛导致的，只有发作的时候心电图才会出现异常，平时检查可能完全正常；第三种是早期冠脉粥样硬化，狭窄程度不到50%，但是斑块不稳定，一旦破裂就会诱发心梗。

指标正常但有症状该做什么检查？:如果三个常规指标都正常，但是还是经常出现活动后胸闷、胸痛的症状，尤其是女性、有糖尿病的人群，需要进一步做额外检查排查，比如心肌灌注显像、冠脉血流储备分数检测、冠脉痉挛激发试验等。北京协和医院的研究显示，女性冠心病患者中，微血管性冠心病的占比能达到30%以上，很容易被漏诊，所以女性如果有明显症状，哪怕常规检查正常也不要大意。

高危人群的定期筛查要求:如果有高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖、冠心病家族史的高危人群，哪怕三个指标都正常，也建议每1-2年做一次动态心电图检查，每3-5年做一次冠脉CTA筛查，早发现早干预，避免突发心梗。同时要控制好危险因素，把血压、血糖、血脂都控制在正常范围内，降低发病风险。

确诊冠心病后该如何规范治疗？

生活方式干预是治疗基础:确诊冠心病之后首先要改变生活方式，戒烟限酒，低盐低脂饮食，每天的盐摄入量不要超过5克，尽量少吃肥肉、动物内脏、油炸食品，多吃新鲜蔬菜、水果、全谷物类食物。每周做3-5次中等强度的有氧运动，比如快走、慢跑、游泳，每次30分钟左右，避免熬夜和情绪激动，保持心态平稳。很多轻症冠心病患者通过生活方式干预，就能很好的控制病情，不需要吃药。

规范药物治疗是核心:药物治疗是冠心病治疗的基础，所有确诊冠心病的患者都需要长期服用阿司匹林或者氯吡格雷等抗血小板药物，还有他汀类药物稳定斑块，降低血脂，把低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8mmol/L以下。如果有高血压、糖尿病的患者，还要按时服用降压、降糖药物，把血压控制在130/80mmHg以下，空腹血糖控制在7mmol/L以下。不要自行停药或者换药，定期到医院复查，根据病情调整药物剂量。

手术治疗的适用情况:如果冠脉狭窄程度超过75%，同时有明显的胸闷胸痛症状，药物治疗效果不好，就需要考虑做支架植入手术，如果是多支血管严重狭窄，不适合放支架的，就需要做冠脉搭桥手术。术后也要坚持服药，定期复查，术后第1、3、6、12个月要到医院复查心电图、血脂、心肌损伤标志物等，术后1年要复查冠脉造影，观察血管通畅情况，避免血管再次狭窄。

关于冠心病诊断的常见疑问有哪些？

没有胸痛症状会不会得冠心病？:会，有10%-30%的冠心病患者是隐匿性冠心病，平时没有任何症状，只有在体检或者做心电图、冠脉CTA的时候才会发现，尤其是有高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖、冠心病家族史的高危人群，即使没有症状，也建议每年做一次心电图检查，每3-5年做一次冠脉CTA筛查，避免突发心梗。

冠心病会遗传吗？:冠心病有一定的遗传倾向，如果一级亲属（父母、兄弟姐妹）在男性55岁之前、女性65岁之前确诊冠心病，那么本人患冠心病的风险会比普通人高2-3倍，但是遗传只是危险因素之一，不是一定会发病，只要控制好血压、血糖、血脂，戒烟限酒，坚持运动，就能很大程度上降低发病风险。

冠脉CTA检查有辐射，是不是能不做就不做？:冠脉CTA的辐射剂量大概在5-15mSv之间，相当于普通胸部CT的2-3倍，但是对于高度怀疑冠心病的人群来说，检查带来的获益远远大于辐射的风险，只要不是短期内多次做，对身体几乎没有影响，孕妇、备孕期人群不建议做，普通人每年做不超过1次是安全的。

年轻人会不会得冠心病？:现在冠心病的发病年龄越来越年轻化，临床上已经有20多岁的年轻人得心梗的案例，主要和长期熬夜、吸烟、肥胖、高血脂、高血压不控制有关。如果年轻人经常熬夜、吸烟，有肥胖、高血压的情况，出现胸闷胸痛症状也要及时排查冠心病，不要觉得自己年轻就不会得病。

以上内容仅供参考,如有疑问,可以